Page 87 - 台視創協TTQS手冊
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訓練品質管理系統 標準作業手冊
Do-C-附件22-特殊傳染病健康聲明表暨體溫記錄表
防範新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）健康聲明書
Novel Coronavirus Health Declaration
您好：
為守護大家的健康，確認參與本課程相關活動或課程之人員健康及近期旅遊狀況，將於下列事由與目
的範圍內，直接或間接蒐集、處理及利用您的個人資料，請您務必同意並誠實填寫。
一、蒐集目的：為確認參與參與本課程相關活動或課程之人員健康及近期旅遊狀況。
二、個資類別：姓名、性別、健康狀況及旅遊史。
三、使用期間：1 年。
四、使用地區：中華民國。
五、使用方式：在不違反蒐集目的的前提下，以網際網路、電子郵件、書面、傳真及其他合法方式利
用之，您得以書面主張下列權利：
（一）、查詢或請求閱覽。
（二）、請求製給複製本。
（三）、請求補充或更正。
（四）、請求停止蒐集、處理或利用。
（五）、請求刪除。
六、本工會對於您所提供的資料，將會保密並予以妥善保管。
本人已閱讀並瞭解上述告知事項，同意貴署於符合上述告知事項範圍內，蒐集、處理及利用本人
的個資。
*姓名（本人親填） *性別 □男 □女 □其他
*活動類別：
□說明會 □教育訓練課程 □會議 □其他：
*請問您過去 14 天內是否有下列情形：
1. 發燒、咳嗽或呼吸急促症狀（已服藥者亦需勾選）？
□發燒 □咳嗽 □呼吸急促 □否
2. 近一個月內是否曾經赴國外旅遊？
□是 □否
3. 是否有與至前述地區旅遊之親友、同事接觸？ □ 是 □ 否
4. 是否有與國外返台之親友、同事接觸？ □ 是 □ 否
*為必填
中 華 民 國 年 月 日
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