Page 87 - 台視創協TTQS手冊
P. 87

訓練品質管理系統 標準作業手冊

            Do-C-附件22-特殊傳染病健康聲明表暨體溫記錄表








                                 防範新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)健康聲明書
                                     Novel Coronavirus Health Declaration

             您好:

             為守護大家的健康,確認參與本課程相關活動或課程之人員健康及近期旅遊狀況,將於下列事由與目
             的範圍內,直接或間接蒐集、處理及利用您的個人資料,請您務必同意並誠實填寫。
             一、蒐集目的:為確認參與參與本課程相關活動或課程之人員健康及近期旅遊狀況。
             二、個資類別:姓名、性別、健康狀況及旅遊史。

             三、使用期間:1 年。
             四、使用地區:中華民國。
             五、使用方式:在不違反蒐集目的的前提下,以網際網路、電子郵件、書面、傳真及其他合法方式利

                  用之,您得以書面主張下列權利:
             (一)、查詢或請求閱覽。
             (二)、請求製給複製本。
             (三)、請求補充或更正。

             (四)、請求停止蒐集、處理或利用。
             (五)、請求刪除。
             六、本工會對於您所提供的資料,將會保密並予以妥善保管。

                 本人已閱讀並瞭解上述告知事項,同意貴署於符合上述告知事項範圍內,蒐集、處理及利用本人
                  的個資。

             *姓名(本人親填)                                      *性別     □男    □女      □其他
             *活動類別:
                  □說明會       □教育訓練課程     □會議       □其他:

             *請問您過去 14 天內是否有下列情形:
             1.   發燒、咳嗽或呼吸急促症狀(已服藥者亦需勾選)?
                  □發燒           □咳嗽               □呼吸急促              □否

             2.   近一個月內是否曾經赴國外旅遊?
                  □是    □否

             3.   是否有與至前述地區旅遊之親友、同事接觸?                            □  是               □  否
             4.   是否有與國外返台之親友、同事接觸?                               □  是               □  否
             *為必填
             中      華      民      國                      年                      月                      日






                                                                                                 Page    85
   82   83   84   85   86   87   88   89   90   91   92